Федор Углов - страница 15

^ ОПЫТ — ЛУЧШИЙ УЧИТЕЛЬ
1

По разным поводам я уже упоминал, что в 50-х и 60-х годах мне предоставлялась возможность несколько раз побывать за рубежом. Как правило, за границу командировалась группа крупных хирургов для участия в конгрессах, конференциях, чтения докладов и лекций, проведения показательных операций. Были и одиночные поездки.

Основная цель таких поездок — взаимный обмен мнениями по научным проблемам, знакомство с новейшими достижениями в области хирургии. Непосредственные контакты специалистов даже внутри страны имеют огромное познавательное значение, так надо ли говорить о практической выгоде, какую несёт расширение международных связей?

Любые, пусть и подробные, добросовестные, медицинские публикации никогда не заменят личного общения, эффекта от присутствия на операции, демонстрации в действии разнообразного оборудования, новинок техники и пр. На Западе бытует термин — «визитирующий профессор из другого города». Подобные визиты предусматриваются и оплачиваются клиникой, в которой данный учёный работает. Тем большую пользу получает клиника, посылая его за пределы государства.

У нас, разумеется, и материально, и организационно соблюдаются иные принципы, но сверхзадача посещения той или иной страны остаётся такой же, при том непременном условии, что — коллективно или индивидуально — мы прежде всего представляем Советский Союз, его социальную систему, прогрессивные завоевания в науке и здравоохранении.

 

Запомнилась одна из первых моих командировок — в Южную Америку, в Бразилию и Эквадор.

В конце ноября 1962 года в сопровождении профессора Х. Х. Планелеса мы прилетели в Рио-де-Жанейро.

Если о Бразилии говорят, что она страна контрастов, то прямым образом это относится и к Рио-де-Жанейро. На благодатном берегу Атлантического океана красуются многоэтажные громады банков, гостиниц, особняки богачей, а на склонах гор и холмов, окружающих город, лепятся друг к другу домишки и хижины малосостоятельной части населения. Здесь нет элементарных санитарных условий, многие жители лишены электричества, воды. Но даже такие хижины — несбыточная мечта для бедноты, которая не может купить клочок земли и в горах и вынуждена влачить жалкое существование в не поддающихся описанию трущобах. Один промышленник, сетуя на низкую производительность труда рабочих, говорил в беседе с нами: «Трудно ожидать от них должной работоспособности, если ежедневно они тратят на дорогу в оба конца по шесть часов».

Вместе с послом А. А. Фоминым и президентом бразильской медицинской академии Олимпио де Фонеска был составлен план нашего пребывания в стране.

Утром 28 ноября нас принимали в институте микробиологии при бразильском университете. Заместитель директора института, он же руководитель отдела общей микробиологии, профессор Амадеу-Кури познакомил нас с деятельностью коллектива. По сути, институт выполнял функции кафедры микробиологии нашего медвуза. Тут обучались студенты, медицинские сёстры, фармакологи и врачи, присланные на усовершенствование. Исследования велись в области общей микробиологии, вирусологии, иммунологии. Каждый отдел располагал лабораториями.

Вслед за тем мы побывали в Академии медицинских наук, разместившейся в большом красивом здании в центре города. Она основана свыше ста лет назад. Президент избирался на два года. Академия не имела своих институтов и объединяла специалистов медицинских факультетов университетов.

На следующий день мы посетили институт кардиологии, рассчитанный всего на 20 терапевтических коек, потому что упор делался на «чистую» науку. Однако, отлично понимая, что современная кардиология не может быть полноценной без кардиохирургии, там организовали операционную и послеоперационное отделение. В лабораториях для экспериментов и, главным образом, для диагностики осуществлялись все необходимые процедуры, вплоть до пункции левого предсердия через межпредсердную перегородку, аортографии с помощью катетера, введённого в бедренную или плечевую артерию. В диагностических целях была создана также лаборатория изотопов. Учёные проводили широкие изыскания по лечению атеросклероза, в частности ими применялись большие дозы витамина С.

В тот же день удалось осмотреть институт микробиологии и эпидемиологии имени Освальда Круза. Это крупное учреждение, Раскинувшееся на площади в несколько сот гектаров и занимавшее около 40 зданий, включая госпиталь. В многочисленных лабораториях изготовлялись почти все вакцины, в том числе против жёлтой лихорадки и полиомиелита.

Ранним утром мы выехали на машине в Сан-Паулу — второй по величине и первый по промышленному производству город Бразилии, лежащий в 400 километрах к юго-западу от Рио-де-Жанейро. Сан-Паулу красивый город; центр застроен высотными зданиями, на окраинах — нарядные коттеджи. Население более двух миллионов человек.

Сразу же по приезде пошли в знаменитый институт Бутентан, который славится сыворотками против отдельных видов змеиного яда, вакцинами и сыворотками против вирусных заболеваний.

Спасение людей от укусов змей — злободневная проблема для страны. Сыворотки — единственно надёжное противоядие, поскольку иссечение тканей и другие экстренные меры не избавляют укушенного от смертельной опасности. На поражённой конечности очень быстро развивается отёк, нередко наступает гангрена. Только сыворотка, если она попала в организм в первые после укуса шести часов, может спасти пострадавшего, иначе и это не даёт эффекта. Больные погибают от почечной недостаточности. В настоящее время пытаются лечить таких больных «промыванием» с использованием искусственной почки.

Вирусная лаборатория института вырабатывала вакцины, особенно — оспенный детрит (измельченное вещество телячьих или коровьих оспин, смешанное с глицерином и содержащее живой вирус коровьей оспы; служит для предохранительной противооспенной прививки). Под руководством учёных в Бразилии проходила вакцинация и ревакцинация населения. Лишь в штате Сан-Паулу ежегодно делалось примерно семь миллионов прививок: почти всем жителям. В целом по стране каждый год регистрировали около тысячи случаев заболевания оспой, но благодаря усилиям вирусологов болезнь протекала нетяжело и летальные исходы встречались редко. Ныне с оспой на земном шаре покончено. Она полностью ликвидирована.

Нам рассказали, что сотрудники института заняты изучением флоры и фауны района Амазонки. Кстати, они устраивали экспедиции в джунгли, чтобы охватить вакцинацией и индейцев. Однако в Бразилии, преимущественно в бассейне Амазонки, оставались участки, где на многие сотни километров не было тогда ни одного медицинского работника.

1 декабря в клиническом госпитале университета состоялось наше знакомство с профессором Е. Зербини — известным хирургом-кардиологом. На его счёту было свыше 800 операций на открытом сердце.

Десять этажей госпиталя вместили в себя ряд клиник. Хирургическую и нейрохирургическую возглавлял Зербини. Врачи кардиологической терапевтической клиники действовали в тесном контакте с хирургами.

Мы присутствовали на нескольких операциях профессора. Надо отметить, что у его пациентов артериальное давление стойко удерживалось на нормальных цифрах и не снижалось даже при условии, когда искусственное кровообращение продолжалось по 75 минут и больше, что говорило о хорошей аппаратуре.

Меня заинтересовала принятая там практика — рано подымать с постели больных, перенёсших серьёзное хирургическое вмешательство. Я видел людей, которые на второй-третий день после ушивания им межпредсердной перегородки самостоятельно передвигались по коридору.

Уже в тот период в Бразилии при всех операциях на сердце использовались атравматичные иглы разных размеров и форм. Для искусственного кровообращения создали дисковый аппарат отечественного производства. Большинство аппаратов и хирургического инструментария изготовлялось на месте.

Профессор Зербини в беседе со мной признался, что они испытывают дефицит валюты, а потому стараются обходиться своими силами. Он показал мне экспериментальные мастерские, где успешно справляются с любыми заказами кардиологов — начиная от кроватей и кончая самой тонкой и точной техникой.

Действительно, в стране многое свидетельствовало о том, что средств на науку явно не хватает, что научно-исследовательские и учебные медицинские институты сидят на голодном пайке. И учёные прямо нам заявили, что получают весьма скромные ассигнования. Это было заметно по давно построенным и не реставрируемым зданиям, недостатку оборудования и т. п. И всё же некоторые отделы, и в особенности операционные, были обеспечены надлежащим образом. Даже в бедных клиниках не шили травматичными иглами, ибо они рвут ткани и порой осложняют ход операции.

Вопрос об иглах — для хирурга больной вопрос. В 40-х и 50-х годах в Москве, в Кунцеве, была мастерская, выпускавшая атравматичные иглы. По неизвестным причинам её закрыли, и мы стали приобретать аналогичную продукцию за границей, чаще — в Венгрии. К чему это привело? К тому, что атравматичные иглы всем не достаются, спрос на них не удовлетворяется.

Экспериментальные мастерские, «привязанные» к конкретному заказчику, непременно существовали при институтах Америки, Европы и Азии, которые нам довелось посетить. Не составляла исключения и Бразилия. Профессор Зербини недаром гордился Умельцами из Сан-Паулу. Госпиталь снабжался своими атравматичными иглами и инструментарием, по качеству не уступавшими лучшим американским и европейским образцам, что позволило освободиться от импорта очень многих предметов.

У нас ликвидировали почти все экспериментальные мастерские при вузах, очевидно, посчитав, что их полностью заменит организованный НИИ хирургических инструментов и аппаратуры. Но, выполняя свою обширную программу, он не может детально вникать в «мелкие» нужды хирургов, возникающие повседневно. Неудивительно, что те обивают пороги технических институтов, просят помочь им из милости.

Экономия, на которую рассчитывали, отказываясь от экспериментальных мастерских, практически себя не оправдала, так как огромная масса приборов и инструментария списывается прежде времени, а ведь после ремонта они могли бы ещё эксплуатироваться сколько-то лет.

…Профессор Зербини привёз нашу делегацию в строящийся кардиологический институт. Здесь, в одном из законченных отсеков, уже проводились операции на сердце. Появление советских медиков не нарушило намеченный распорядок дня. Начался он с разбора больных, потом зачитывались данные секции умерших. Их комментировал клиницист, после чего развёртывалась дискуссия по поводу того или иного летального исхода.

Отвечая на многочисленные вопросы, я, например, рассказал о нашем опыте борьбы с клинической смертью и привёл случай из практики. У человека внезапно в коридоре наступила клиническая смерть. Был предпринят открытый массаж сердца нестерильными руками и без интубации — введения специальной трубки в гортань. Массаж продолжался 50 минут, затем мы прибегли к интубации и подключили аппарат искусственного дыхания. При этом десять раз применялся дефибриллятор. В конечном счёте сердечный ритм восстановился. Больной ожил, избежав каких-либо мозговых осложнений, хотя до того, как мы занялись массажем, прошло 4–5 минут. Впоследствии больного выписали в хорошем состоянии. Рана зажила первичным натяжением.

Нам понравилась институтская лаборатория пункций и катетеризации полостей сердца. Её снабдили рентгеновским аппаратом Элема со всеми «дополнениями» для контроля за сердечной деятельностью. Рентгеноконтрастные трубки позволяют следить за продвижением катетера, не подвергаясь излишнему воздействию вредных лучей. (Аппараты Элема имеются в некоторых наших передовых институтах и хорошо себя зарекомендовали.)

Вечером гостей ждали в клубе Общества бразильско-советской дружбы. Приятно было обнаружить там богатую библиотеку с подборкой книг на русском языке, а также литературой о нашей стране на испанском языке. В клубе устраивались вечера танцев, русской музыки, встречи с советскими людьми. Многие из членов клуба прилично говорили по-русски.

В воскресенье за нами заехала супружеская пара — сотрудница института Бутентан и профессор биохимии университета. Предстояло знакомство с городом. Музеи в этот день были закрыты, поэтому мы ограничились осмотром достопримечательностей, в том числе двух университетов: федерального и принадлежащего штату. В обоих есть медицинские факультеты, или, как их называют, медицинские школы.

В то время на городской территории завершалось возведение крупнейшего из себе подобных стадионов. Автор проекта — прогрессивный архитектор Вилларова Артигас. Стадион — трёхъярусное сооружение, в каждом из ярусов 17 рядов. Всё оно держалось на внутренних опорах, и создавалось впечатление, что этот колосс буквально висит в воздухе.

На следующее утро профессор Зербини показывал нам другой свой клинический госпиталь — федерального университета. Здесь, как и в прочих медицинских учреждениях Бразилии, обследование больных, вплоть до самых сложных, осуществляется в терапевтических отделениях, откуда они с готовым диагнозом направляются на операцию.

В то утро на совместном заседании терапевтической и хирургической клиник был запланирован мой доклад о принятых у нас способах пункций и катетеризации полостей сердца. Доклад вызвал оживлённый обмен мнениями. Оказалось, что бразильские коллеги не применяют трансбронхиальных пункций, а отдают предпочтение красочному методу определения величины сброса крови.

Вторую половину дня профессор обычно проводил в госпитале для платных больных, и мы последовали за ним.

Женщина (49 лет) с митральным рестенозом ждала повторной операции — четыре года назад она уже оперировалась по закрытой методике. Сейчас у неё была увеличена печень, имелся выпотной плеврит справа. Глазам хирурга предстали мощные спайки эпикарда с перикардом — их с усилием удалось разъединить. Несмотря на технические трудности, всё обошлось без осложнений.

Внимательно следил я за операцией, которую делал Зербини пятилетнему ребёнку по поводу тяжёлого врождённого порока сердца, получившего название тетрада Фалло. Искусственное кровообращение длилось 75 минут. Остановку сердца вызывали гипоксией (кислородным голоданием) после кратковременного пережатия аорты. Это была радикальная операция: межжелудочковый дефект закрывался заплаткой из тефлона.

Работа сердца контролировалась с помощью электрокардиограмм, измерения артериального и венозного давления. Заметных изменений этих показателей не было.

Применялось срединное рассечение грудины (стернотомия). Очень осторожно отслоили пристеночную плевру, в полые вены вставили дренажные трубки большого диаметра. Левое предсердие дренировалось через правое и через межпредсердную перегородку. Аорту и лёгочную артерию пережимали одновременно на 15–20 минут. Зажим снимали при восстановлении сердечной деятельности. Два отсоса, введённые в полости сердца, и один — под перикард, функционировали безупречно.

Как принято у них при стенозе лёгочной артерии, было широко резецировано фиброзное кольцо, рассечены мышечные валики, сужавшие просвет лёгочной артерии, отверстие расширено до нормы. Заплатка на дефект межжелудочковой перегородки накладывалась отдельными узловатыми П-образными швами. Рану стенки желудочка зашили через край, двумя рядами непрерывных швов. При кровотечении из разреза добавили заплатку из тефлона. Предсердие ушивалось непрерывным П-образным швом, поверх него — вторым швом, тоже непрерывным. Отверстие, проделанное в межпредсердной перегородке для дренирования левого предсердия, не трогали. Кровотечение тут же останавливалось электрокоагулятором.

В помещении — строгая асептика. Операционное поле старательно вымыли мылом, кожу несколько раз смазывали настойкой мерказини (вместо настойки йода). Перед началом операции ребёнку ввели в желудок зонд, в мочевой пузырь — катетер.

Зербини по ораву завоевал авторитет и за пределами Бразилии: его методика соответствовала последнему слову науки, тому, что практиковалось в большинстве передовых клиник мира, в том числе и в нашей стране, а мастерство заслуживало всяческих похвал. Обращал на себя внимание прекрасно натренированный персонал, средний и младший. Вообще за рубежом в нём не было недостатка. Не помню такой ситуации, чтобы врач, скажем, перекладывал больного на каталку или выполнял процедуры, заменяя медицинских сестёр. И сёстры, и санитары твёрдо знали свои обязанности.

В тот день я видел ещё одну операцию профессора Зербини — операцию комиссуротомии на открытом сердце. Клинический диагноз — митральный стеноз.

Разрез прошёл по четвёртому ребру, его поднадкостнично резецировали. Дренаж левого предсердия и левого желудочка не производили. Левое предсердие вскрыли, межпредсердную перегородку рассекали непосредственно позади полых вен. Для лучшего обозрения операционного поля хирург пользовался лобным рефлектором и электролампой. После отсасывания крови из левого предсердия инструментом расширили отверстие и подтянули в рану створки клапанов. Под контролем зрения с помощью ножа на длинной ручке комиссуры (спайки) рассекали до основания, то есть до стенки предсердия.

У больной оказался крупный тромб в ушке. Тромб был извлечён, ушко вывернуто и тщательно освобождено от его мелких кусочков. Ввиду кальциноза клапанов комиссуру разрезали, не затрагивая кальцинированные участки. Предсердие ушивали матрацным непрерывным швом после заполнения кровью левого желудочка и левого предсердия. Для более полного освобождения полостей сердца от воздуха имело значение положение больной. Её уложили на спину, чуть приподняв правый бок.

Операция закончилась поздно, но профессор Зербини остался в госпитале — на очереди был пациент с раком лёгкого…

Операционный день весьма уплотнён и всегда начинается ровно в 8 часов утра. Пять дней в неделю в госпитале проводят операции.

Хотя эти операции производились почти 20 лет назад, но многие из них теперь также можно считать первоклассными, так много в них поучительного и для нынешнего поколения кардиохирургов. Это, конечно, не значит, что у нас в то время не было хирургов, владевших техникой операции на сердце. Были они, конечно, в то время, и ещё больше их стало теперь, но всё равно методика и техника профессора Зербини не могла не восхищать нас своей высокой культурой и прогрессивным характером. Несомненно, это был хирург мирового класса, и я с радостью познавал его высокую науку.

Плата за лечение явственно давала о себе знать, сказывалось это и на показаниях к операциям на открытом сердце. Стоимость их непропорционально велика и резко отличается от стоимости такого же характера операций, но по закрытой методике. Хирургам они выгодны, хотя намного сложнее и занимают больше времени. И останавливают на них выбор не всегда обоснованно. Отдалённые результаты при благоприятном исходе этих операций не настолько лучше, чтобы можно было широко пользоваться искусственным кровообращением.

В Советском Союзе, в условиях бесплатной медицинской помощи, денежные соображения целиком отпадают, и мы руководствуемся только здравым смыслом. Наш личный опыт тысяч и тысяч операций при митральном стенозе по закрытой методике, в том числе и у самых тяжёлых больных, а также изучение отдалённых результатов спустя двадцать и более лет подтверждают, что в большинстве случаев чистого, то есть неосложнённого, митрального стеноза, без признаков кальциноза, можно и нужно оперировать по закрытой методике. Она менее опасна, доступна хирургам средней квалификации, не хуже по эффективности. Открытая же методика правомерна лишь там, где закрытая не показана, и во всех случаях, где имеет место комбинация стеноза с выраженной недостаточностью и где может встать вопрос о пересадке искусственного клапана.

…Сотрудники хирургической клиники слушали мой доклад о глубокой гипотермии в хирургии сердца и крупных сосудов. Проблема эта была для них новой — в Бразилии не практиковали при операциях охлаждения свыше 30 градусов или же оперировали на открытом сердце совсем без охлаждения. В дальнейшем, как стало известно, бразильские хирурги освоили нашу методику. После обсуждения доклада, по просьбе ряда врачей, пришлось подробно рассказывать о системе образования в СССР. В реакционной печати Бразилии в то время распространялись нелепые слухи о воспитании детей и молодёжи в нашей стране. Почти в каждом бразильском городе нас спрашивали: «А правда ли, что в Советском Союзе ребёнок после рождения отбирается у семьи и воспитывается государством?» Вызывали удивление обычные для жизни советских людей факты — что обучение у нас бесплатное, что студенты получают стипендии, организованы специализация и усовершенствование медиков, оплачиваются отпуска, обеспечивается летний отдых детям и т. п.

По тому, с каким обострённым интересом относились бразильцы к встречам с нами, можно было судить об их искреннем желании знать правду об СССР.

Учёные и врачи жаловались на трудности. Они поставлены в такие обстоятельства, что должны работать на износ, чтобы поддержать своё существование. Хирурги оперируют как на конвейере, зачастую до глубокой ночи. Даже профессор зарабатывает совсем мало. Особенно катастрофически отражалась на жизненном уровне частая инфляция валюты.

6 декабря мы вылетели на юг страны, в Порту-Алегри, типичный южноамериканский город. Он расположился на берегу Атлантического океана, в дельте небольшой реки. В центре — несколько многоэтажных зданий, а в основном город застроен домами в один, два, три этажа. Около 600 тысяч жителей.

В Порту-Алегри старинный университет. При нём семь факультетов: сельскохозяйственный, юридический, архитектурный, инженерный, стоматологический, фармакологический и медицинский. Нас интересовал, разумеется, последний.

Знакомство началось с осмотра хирургической клиники на базе госпиталя, которому насчитывается сто лет. Помещение хотя и старое, но вполне приспособлено для лечения и обслуживания больных. В отделении сердечно-сосудистой хирургии две операционные комнаты со смотровыми установками для студентов. Предусмотрен необходимый набор аппаратуры для выхаживания пациентов после операций.

8094314310650291.html
8094420905668286.html
8094492957128716.html
8094693627517248.html
8094724656560516.html